Jednostavno rečeno
Kada nekome iznenada stane srce, brza pomoć ljudi u blizini može biti presudna. Veliko istraživanje u Sjevernoj Karolini pokazalo je da intenzivna obuka nije jasno povećala broj preživjelih tokom pet godina. Iskustvo Danske nagovještava da bi obuka morala obuhvatiti mnogo više ljudi i trajati duže da bi promijenila ishod.
Kada srce stane izvan bolnice
Iznenadni srčani zastoj nastaje kada srce prestane djelotvorno pumpati krv, pa mozak i drugi organi ostanu bez dotoka krvi. To nije isto što i srčani udar, iako se ta dva stanja često miješaju. Srčani udar najčešće nastaje zbog problema s dotokom krvi do srčanog mišića, dok srčani zastoj znači da srce više ne obavlja svoju ulogu pumpanja krvi. Do njega može doći iz različitih razloga.
Podaci iz Sjedinjenih Američkih Država pokazuju razmjere problema: procjenjuje se da oko 350.000 ljudi godišnje doživi srčani zastoj izvan bolnice. Preživi tek približno jedna osoba od deset. U takvim trenucima spašavanje života zavisi od niza postupaka: neko mora primijetiti šta se dešava, pozvati hitnu pomoć, započeti kardiopulmonalnu reanimaciju, a zatim, ako je dostupan, upotrijebiti automatski vanjski defibrilator, poznat pod skraćenicom AED.
Vrijeme je u tim okolnostima presudno. Prema podacima navedenim u istraživanju, izgledi za preživljavanje smanjuju se za oko 10% sa svakom minutom tokom koje ne počne kardiopulmonalna reanimacija. Osoba kojoj je stalo srce obično ne može čekati dolazak medicinskog tima bez ikakve pomoći. Zato i neko ko se zatekne u blizini, a nije zdravstveni radnik, može postati ključna karika u spašavanju života.
Veliko istraživanje provjerilo je višedijelni program
Da bi utvrdio može li bolja pripremljenost zajednice i službi hitne pomoći zaista promijeniti ishod za pacijente, istraživački tim je 2021. godine nasumično podijelio 60 okruga u Sjevernoj Karolini u dvije grupe. Okrugi u prvoj grupi dobili su intenzivan program informisanja i obuke za postupanje u slučaju srčanog zastoja. U drugoj grupi nastavila se uobičajena praksa.
Program nije obuhvatao samo obuku građana za reanimaciju. Zaposleni koji primaju pozive za hitnu pomoć učili su kako brzo prepoznati mogući srčani zastoj i kako pozivaocima objasniti šta da rade. Obučavani su i oni koji prvi stižu na mjesto događaja, kako bi mogli upotrijebiti defibrilatore prije dolaska hitne pomoći. Uz to su se održavale obuke za kardiopulmonalnu reanimaciju na različitim mjestima, uključujući radna mjesta, vjerske zajednice i državne ustanove.
Namjera je bila unaprijediti više karika u lancu pomoći, umjesto oslanjanja na pojedinačnu inicijativu. Radnik hitne službe mogao je pomoći pozivaocu da započne reanimaciju, neko u blizini pacijenta mogao je izvoditi postupke, a defibrilator je mogao pružiti dodatnu pomoć prije dolaska ekipe hitne pomoći. Ipak, glavno pitanje nije bilo samo koliko je obuka održano. Istraživače je zanimalo da li su pacijenti u područjima koja su dobila program živjeli duže i imali bolji neurološki oporavak nego oni koji su primali uobičajenu njegu.
Više od 22.000 slučajeva, ali broj preživjelih nije porastao
U okruzima obuhvaćenim istraživanjem živjelo je oko 8,5 miliona ljudi. Tokom petogodišnjeg istraživanja zabilježena su 22.459 slučaja srčanog zastoja izvan bolnice kod odraslih. Srednja dob pacijenata bila je 64 godine, što znači da je otprilike polovina bila mlađa, a polovina starija od te dobi. Žene su činile 37% slučajeva, crnačko stanovništvo 33%, a 29% pacijenata živjelo je u ruralnim područjima.
U okruzima s intenzivnom obukom zabilježeno je 11.615 slučajeva, a u okruzima u kojima se nastavila uobičajena njega 10.844. Poređenje rezultata nije pokazalo da je program doveo do toga da preživi više pacijenata. Nije potvrđeno ni poboljšanje ishoda koji je istraživačima bio posebno važan: preživljavanja uz povoljan neurološki ishod, odnosno života bez teškog oštećenja nervnog sistema.
Takav rezultat može razočarati nakon uloženog truda u obuku građana i osoba koje prve stižu na mjesto događaja. Ipak, važno je razlikovati dvije stvari: češće provođenje pojedinih postupaka, poput reanimacije ili korištenja defibrilatora, i stvarno povećanje izgleda za preživljavanje. Program može podstaći više ljudi da započne reanimaciju, ali to samo po sebi ne znači da će preživjeti više pacijenata ili da će njihov neurološki oporavak biti bolji.
Kardiolog elektrofiziolog Amrish Deshmukh iz Frankel Cardiovascular Center pri University of Michigan Health nazvao je rezultate obeshrabrujućim, ali ne i iznenađujućim. Kako je naveo, ranija istraživanja pokazala su da telefonska upozorenja, obuka volontera i veća dostupnost defibrilatora mogu povećati učestalost reanimacije ili upotrebe tih uređaja. Međutim, bolji rezultati u provođenju postupaka nisu se uvijek pretvorili u potvrđeno povećanje preživljavanja ili poboljšanje neurološkog ishoda.
Kasni nagovještaj koji vrijedi pratiti
Ipak, u rezultatima istraživanja bilo je i naznaka koje zaslužuju pažnju. U analizi podataka iz četvrte godine porastao je udio pacijenata kojima je neko od prolaznika pružio reanimaciju. Glavna istraživačica Carolina Malta Hansen primijetila je i da je tokom posljednje godine izgledalo kao da se taj aspekt dodatno poboljšao. To ohrabruje, ali samo po sebi ne dokazuje da je program povećao preživljavanje. Učestalija reanimacija jeste važan korak, ali je za procjenu njenog konačnog učinka potrebno pratiti šta se dešava s pacijentima.
Hansen, kardiologinja i vanredna profesorica kliničkih istraživanja u Herlev and Gentofte Hospital i službama hitne medicinske pomoći u Kopenhagenu, smatra da je period istraživanja možda bio prekratak da bi se vidio učinak pojedinih dijelova programa. Navike zajednice ne mijenjaju se nužno nakon jednog kursa ili kampanje. Ljudima može trebati više vremena da nauče vještinu, steknu povjerenje u svoju sposobnost da je primijene i reaguju brzo kada se nađu pred stvarnim slučajem.
Obuku je u okviru istraživanja prošlo oko 5% stanovnika okruga. Na tom nivou istraživači su počeli uočavati razliku u pružanju reanimacije između područja koja su dobila program i onih koja su služila za poređenje. Ipak, to nije bilo dovoljno da dovede do jasne razlike u preživljavanju. Tu se vidi jaz između obuke određene grupe ljudi i stvaranja uslova u kojima je brza pomoć vjerovatna na mnogim mjestima, u različitim zajednicama i u bilo koje doba.
Šta pokazuje poređenje s Danskom?
Hansen kao primjer navodi Dansku, gdje je obuku za reanimaciju prošlo oko 80% stanovništva, u poređenju s približno 5% u programu u Sjevernoj Karolini. Prema podacima koje je predstavila, 75% pacijenata u Danskoj dobije brzu pomoć. Defibrilatori se koriste u 11% slučajeva, naspram 2% slučajeva u Sjedinjenim Američkim Državama, dok stopa preživljavanja iznosi oko 16% u Danskoj, a 10% u SAD-u.
Ovo poređenje samo po sebi ne dokazuje da je obuka jedini razlog razlika između dvije zemlje. Podaci iz posmatranja ne mogu automatski razdvojiti uticaj svakog dijela sistema. Ipak, oni upućuju na praktičnu mogućnost: ograničena obuka možda nije dovoljna da rana reanimacija postane poznata i široko dostupna. U Danskoj se udio obučenih povećao s oko 20% početkom 2000-ih na 80% danas. Do te promjene došlo je postepeno, tokom mnogo godina, a ne u kratkoj kampanji.
Jedan od načina da se obuka približi velikom broju ljudi bilo je povezivanje potvrde o završenoj obuci za reanimaciju s uslovima za dobijanje vozačke dozvole. Umjesto da pristup obuci zavisi od lične želje ili povremenih inicijativa na radnom mjestu, tako se stvara organizovana prilika da ona obuhvati veliki dio stanovništva. To ne znači da ova mjera sama po sebi garantuje da će pacijenti biti spašeni, ali pokazuje kako javna politika može učiniti sticanje vještine raširenijim i trajnijim.
Razlika se ne ogleda samo u brojkama nego i u tome koliko je spremnost za pomoć postala dio svakodnevnog života. Tamo gdje više ljudi zna kako se provodi reanimacija, veća je vjerovatnoća da će se u blizini pacijenta naći neko ko može reagovati. Ako je dostupan i defibrilator, može se upotrijebiti prije dolaska hitne pomoći. Ipak, da bi se te mogućnosti pretvorile u bolji ishod, potrebna je usklađena mreža koja djeluje brzo, kao i obuka koja ne ostaje samo na zapamćenim informacijama, nego pomaže da vještina bude spremna za primjenu.
Zašto se učinak obuke može pojaviti tek kasnije?
Vrijeme održavanja istraživanja važan je faktor. Program je počeo 2021. godine, u periodu kada je pandemija bolesti COVID-19 već remetila obuke i okupljanja. Brahmajee Nallamothu, interventni kardiolog i glavni urednik časopisa povezanog s American Heart Association, iznio je mogućnost da je pandemija uticala na održavanje obuke ili spriječila program da dopre do stanovništva u planiranom obimu. Postavio je i šire pitanje: da li je obuka bila organizovana na najbolji način da bi ljudi zapamtili naučeno i primijenili ga u stresnoj situaciji?
Poznavanje koraka reanimacije u teoriji ne znači nužno da će ih neko zaista započeti kada nastupi hitan slučaj. Potrebno je brzo prepoznati šta se dešava, djelovati bez odlaganja i savladati strah i zbunjenost koje prate iznenadni događaj. Da se vještina ne bi zaboravila, potrebni su podsjećanje i ponovljena obuka. Istraživanje nije dalo konačan odgovor na pitanje kako takvu stalnu spremnost najbolje postići.
Istraživanje pokazuje i koliko je teško ideju koja djeluje logično pretvoriti u opipljiv rezultat na nivou cijelog stanovništva. Obuka nekim ljudima može pomoći i povećati učestalost reanimacije, ali na preživljavanje utiče čitav niz događaja: koliko brzo neko prepozna srčani zastoj, koliko brzo pozove hitnu pomoć, da li je u blizini obučena osoba, može li se doći do defibrilatora i koliko brzo stižu ekipe. Ako zakaže jedna ili više karika, uložen trud možda se neće vidjeti u konačnom ishodu.
Sljedeći korak: više vremena i trajna mreža pomoći
Tim koji predvodi Hansen namjerava pratiti stanovnike Sjeverne Karoline još najmanje godinu dana. Tokom istraživanja istraživači su postavili temelje za saradnju i uspostavili lokalnu mrežu, a nadaju se da će nastaviti rad s uključenim zajednicama. Dalje praćenje pokazat će da li se porast reanimacije uočen u kasnijim analizama nastavlja i može li se s vremenom povezati s boljim izgledima za preživljavanje.
Ipak, nastavak programa ne znači da je put jednostavan ili sasvim jasan. Deshmukh je upozorio da je provođenje zdravstvenih mjera u velikom obimu samo po sebi izazov, čak i kada se zna zašto su važne. Razliku bi moglo donijeti bolje sprovođenje: obuhvatiti više ljudi, ponavljati obuku, omogućiti centrima hitne pomoći da daju upute pozivaocima i učiniti defibrilatore dostupnim i spremnim za upotrebu kada zatrebaju. Rezultati istraživanja i međunarodno poređenje upućuju na ove mogućnosti, ali ne garantuju da će svaka pojedinačna mjera nužno povećati preživljavanje.
Najvažnija poruka jeste da spašavanje ne počinje tek dolaskom vozila hitne pomoći. Kada srce stane izvan bolnice, prve minute često zavise od ljudi koji su uz pacijenta, dok im služba hitne pomoći daje upute i nastavlja pružati pomoć. Međutim, u ovom istraživanju obuka malog dijela stanovništva, koliko god bila intenzivna, nije jasno uticala na preživljavanje. Da bi se ishodi možda promijenili, potrebno je izgraditi široku i trajnu spremnost, a zatim provjeriti da li ona zaista spašava živote i štiti mozak.
Zaključak
Istraživanje u kojem su okruzi nasumično raspoređeni u dvije grupe obuhvatilo je 60 okruga Sjeverne Karoline i provjerilo program u kojem su zaposleni hitne pomoći, osobe koje prve stižu na mjesto događaja i građani učili kako postupati pri srčanom zastoju izvan bolnice. Među 22.459 slučajeva zabilježenih tokom pet godina program nije jasno povećao broj preživjelih u odnosu na uobičajenu njegu, iako je u kasnijem dijelu istraživanja zabilježeno više reanimacija koje su pružali prolaznici. Razlike između SAD-a i Danske, gdje je obuku prošlo 80% stanovništva, upućuju na to da obuka velikog dijela stanovništva može biti važnija od programa ograničenog trajanja i obima. Da bi se utvrdilo hoće li šira obuka i njeno bolje sprovođenje povećati izglede za preživljavanje, potrebno je duže praćenje i više dokaza.