Jednostavno rečeno
Visok krvni pritisak može povećati rizik od novog moždanog ili srčanog događaja, ali isti cilj liječenja ne odgovara svima. Jedno istraživanje pokazalo je korist od nižeg pritiska nakon moždanog udara, dok drugo takvu korist nije našlo kod osoba s dijabetesom tipa 2. Zato je važno da ljekari prate stanje svakog pacijenta i prilagode mu liječenje.
Zašto nije dovoljno samo otkriti visok pritisak?
Mjerenje krvnog pritiska nije tek broj koji se zapiše u ordinaciji. Nakon moždanog udara, dugotrajno povišen pritisak može povećati rizik od novog udara, pa je njegovo držanje pod kontrolom važan dio prevencije. Ipak, to što je liječenje važno ne znači da je lako postići preporučene vrijednosti. Kako je istakao Bruce Ovbiagele s Institute for Neuroscience pri University of California, San Francisco, približno trećina osoba koje su imale moždani udar ne uspijeva dostići te ciljeve.
Teško je održati liječenje i tokom vremena. Godinu dana nakon moždanog udara, otprilike jedna od pet osoba koje su ga preživjele prestane uzimati lijekove za snižavanje pritiska. Taj podatak sam po sebi ne objašnjava zašto ljudi prekidaju terapiju, ali pokazuje da uspjeh ne zavisi samo od izbora lijeka. Potrebne su redovne kontrole, jasna komunikacija s pacijentom i dogovor među zdravstvenim radnicima koji učestvuju u njegovom liječenju.
Stvari postaju složenije kada pacijent ima i druga zdravstvena stanja. Kod osoba s dijabetesom tipa 2 treba uzeti u obzir više faktora, a spuštanje pritiska na veoma niske vrijednosti može zahtijevati praćenje rada bubrega i sastava krvi. Zato sami brojevi ne daju potpun odgovor na pitanje koji je tretman najbolji. Važno je znati ko je učestvovao u svakoj studiji, šta je ona mjerila i koja su njena ograničenja.
Uobičajeni lijek ispituje se ranije nakon moždanog udara
Studija REDUCE ispitala je drugačiji trenutak za uvođenje starijeg i jeftinog lijeka koji se zove spironolakton. Taj lijek pripada grupi diuretika, odnosno lijekova koji pomažu tijelu da izbaci višak tečnosti. Obično se koristi u kasnijoj fazi liječenja visokog pritiska, nakon što tri druga lijeka nisu uspjela dovoljno dobro kontrolisati pritisak. Istraživači su željeli saznati može li ranije uvođenje spironolaktona nakon moždanog udara pomoći pacijentima da postignu niže vrijednosti.
Nakon tri mjeseca, učesnici koji su primali spironolakton imali su veću vjerovatnoću da će imati pritisak niži od 130/80 mmHg nego oni koji su dobijali uobičajenu njegu nakon moždanog udara. Rezultate je predstavila Jordana Cohen s Perelman School of Medicine pri University of Pennsylvania. Riječ je o promjeni izmjerene vrijednosti pritiska: studija nije bila osmišljena da utvrdi smanjuje li lijek broj srčanih udara, ponovljenih moždanih udara ili smrtnih slučajeva.
Cohen je navela da su ranija istraživanja povezala pad krvnog pritiska od samo 7 mmHg sa 38% manjim rizikom od ponovnog moždanog udara. Ipak, važno je razlikovati tu povezanost od onoga što je ispitivala studija REDUCE. Ona se usredsredila na snižavanje pritiska, a nije mjerila ishode koji se odnose na srce i krvne sudove. Osim toga, u vrijeme predstavljanja rezultati su bili objavljeni kao naučni sažetak, a ne u medicinskom časopisu.
Dostupnost spironolaktona i njegova niska cijena ipak su privukle pažnju istraživača i komentatora. Ovbiagele je ocijenio da je isprobavanje ovog lijeka u ranijoj fazi pristup koji vrijedi razmotriti, naročito zato što mnogi teško dostižu ciljne vrijednosti pritiska, a dio osoba koje su preživjele moždani udar prestaje uzimati terapiju. Međutim, rezultati ne znače da bi svaki pacijent nakon moždanog udara trebalo automatski početi uzimati spironolakton. O izboru lijeka i praćenju njegovog djelovanja i dalje odlučuje medicinski tim, posebno kada pacijent ima i druge zdravstvene probleme.
Da li je niži pritisak bolji nakon moždanog udara?
Veća studija iz Brazila bavila se drugim pitanjem: daju li bolji rezultat ciljne vrijednosti gornjeg, odnosno sistolnog pritiska od 120 mmHg ili niže, u poređenju s uobičajenim ciljem ispod 140 mmHg? Sistolni pritisak je gornji broj pri mjerenju i pokazuje pritisak u arterijama dok srce pumpa krv. Studiju OPTIMAL-STROKE vodila je Giselle Sampaio s Federal University of São Paulo, a rezultati su objavljeni u časopisu New England Journal of Medicine.
Tokom četiri godine praćenja, učesnici čije je liječenje bilo usmjereno na niži cilj imali su manju vjerovatnoću da umru ili dožive kardiovaskularni događaj nego učesnici čiji je cilj bio da pritisak bude ispod 140 mmHg. Među događaje koji nisu završili smrću ubrajali su se srčani udar, moždani udar i prijem u bolnicu zbog bola u prsima ili srčane slabosti. Dakle, istraživači nisu upoređivali samo vrijednosti izmjerene u ordinaciji nego i važne zdravstvene ishode tokom više godina.
Ipak, spuštanje pritiska na niži nivo ne bi trebalo pokušavati bez medicinskog nadzora. Liječenje može zahtijevati praćenje rada bubrega, jer promjene terapije utiču na određene pokazatelje njihove funkcije. Ottavio Berwanger s Imperial College London, koji je predsjedavao upravnim odborom studije OPTIMAL, rekao je da istraživanje nije pokazalo porast broja slučajeva završnog stadija zatajenja bubrega, potrebe za dijalizom ili smrtnih ishoda. Međutim, zabilježene su promjene u nekim pokazateljima rada bubrega, kao i u nivoima elektrolita, odnosno soli i minerala u tijelu. To je u skladu s djelovanjem diuretika ili razlikama u količini vode koju su pacijenti pili.
Ovi detalji su važni za pravilno tumačenje rezultata. Studija podržava korist nižeg ciljnog pritiska kod grupe koju je obuhvatila, ali ne uklanja potrebu da se korist liječenja odmjeri u odnosu na moguće promjene koje treba pratiti. Kontrola rada bubrega i nivoa elektrolita dio je sigurnog liječenja, a ne sporedan korak koji se može zanemariti kada se pokušava postići niža vrijednost pritiska.
Drugačiji rezultat kod osoba s dijabetesom
Nasuprot tome, studija OPTIMAL-DIABETES nije pokazala da je cilj sistolnog pritiska ispod 120 mmHg bolji od cilja ispod 140 mmHg kod osoba s dijabetesom tipa 2. Istraživači su pratili velike kardiovaskularne događaje i smrtnost, ali nisu utvrdili da se ti ishodi smanjuju primjenom nižeg cilja. I ova studija objavljena je u časopisu New England Journal of Medicine.
Rezultate je predstavila Carla Santo iz Hospital Israelita Albert Einstein u São Paulu i istakla da se o optimalnom cilju krvnog pritiska za osobe s dijabetesom još raspravlja. Neutralan rezultat ne znači da liječenje visokog pritiska tim osobama nije važno niti da njegovo snižavanje uopće nema koristi. On pokazuje da u okviru ove studije poređenje dva određena cilja nije dokazalo prednost nižeg cilja u smanjenju velikih kardiovaskularnih događaja ili smrtnosti među obuhvaćenim pacijentima.
Ovaj zaključak razlikuje se od rezultata studije OPTIMAL-STROKE, iako su obje upoređivale sistolni pritisak ispod 120 s ciljem ispod 140 mmHg. Razlika pokazuje zašto iste brojke ne mogu nužno postati jedinstveno pravilo za sve pacijente. Dijabetes, raniji moždani udar i druga zdravstvena stanja mogu uticati na to kako treba procijeniti odgovarajući cilj. Dostupni rezultati ne objašnjavaju svaki razlog za razliku, ali upozoravaju da ne treba pretpostaviti kako će ono što je koristilo jednoj grupi dati isti rezultat i kod druge.
Shauna Nesbitt s UT Southwestern Medical Center istakla je da se studije razlikuju i po sastavu učesnika, uključujući razlike između muškaraca i žena, kao i između mlađih i starijih osoba. Dodala je da bi trebalo razmotriti i duže praćenje. Prema njenom mišljenju, rezultat kod osoba s dijabetesom ne pobija nužno ranija istraživanja o intenzivnijem liječenju, već može podstaći preciznije razmišljanje umjesto svrstavanja različitih pacijenata u jednu grupu. Nije važno samo koliki bi pritisak trebalo postići nego i kod koga, u kojim okolnostima i uz kakav nadzor.
Za liječenje je potreban tim, a ne samo ciljna vrijednost
Čak i kada su ciljevi liječenja jasni, njihovu primjenu može otežati način na koji je organizovana zdravstvena njega. Ovbiagele je ukazao na to da se za osobu koja je imala moždani udar često brine više različitih specijalista. Neurolog je zadužen za liječenje u bolnici, a nakon otpusta pacijent prelazi u primarnu zdravstvenu zaštitu. U praćenje rada bubrega ili prilagođavanje lijekova mogu se uključiti i drugi specijalisti, poput nefrologa. Zato se postavlja praktično pitanje: ko usklađuje terapiju, provjerava izmjerene vrijednosti i vodi računa o tome da pacijent nastavi pratiti plan liječenja?
Cheryl Bushnell s Wake Forest University smatra da problem nije uvijek u tome što zdravstveni radnici ne znaju šta bi trebalo uraditi, već u tome kako to organizovati. Snižavanje pritiska kod osoba nakon moždanog udara u svakodnevnoj praksi može biti složeno, naročito kada su odgovornosti podijeljene između neurologa, nefrologa i ljekara primarne zdravstvene zaštite. Ako se informacije ne razmjenjuju jasno, može biti teško prilagoditi terapiju ili pratiti njene učinke, čak i kada su lijek i ciljna vrijednost poznati.
Ovo pitanje posebno je važno u Sjedinjenim Američkim Državama, gdje između bolnice i različitih ambulanti može proći dosta vremena. Ni uspjeh postignut u kliničkom ispitivanju ne znači da će liječenje automatski dobro funkcionisati svuda. Za primjenu su potrebni plan kontrola, pregled terapije i, kada je to potrebno, testovi za provjeru rada bubrega i nivoa elektrolita. To nisu samo administrativne pojedinosti odvojene od liječenja, već dio onoga što omogućava da pritisak ostane pod kontrolom na siguran način.
Šta nam studije govore kada se posmatraju zajedno?
Tri studije daju složeniju sliku od jednostavnog pravila da je za svakoga dobro spustiti pritisak što je moguće niže. REDUCE je ispitala ranije uvođenje spironolaktona nakon moždanog udara i pokazala da je nakon tri mjeseca više pacijenata postiglo vrijednost ispod 130/80 mmHg. Međutim, nije ispitivala uticaj te promjene na kardiovaskularne događaje. Studija OPTIMAL-STROKE ukazala je na korist ciljnog sistolnog pritiska od 120 mmHg ili niže u poređenju s ciljem ispod 140 mmHg kod pacijenata nakon moždanog udara, na osnovu rezultata praćenih tokom četiri godine.
S druge strane, OPTIMAL-DIABETES nije utvrdila da cilj ispod 120 smanjuje velike kardiovaskularne događaje ili smrtnost kod osoba s dijabetesom tipa 2, u poređenju s ciljem ispod 140. Zato rezultate nije ispravno svesti na jedan opći zaključak niti zaključak jedne studije primijeniti na grupu koju ona nije ispitivala. Važno je uzeti u obzir i šta je svako istraživanje mjerilo: promjenu krvnog pritiska, pojavu komplikacija ili smrtni ishod. To nisu iste stvari.
Najvažnija poruka je da kontrola visokog pritiska ostaje jedan od temelja liječenja, ali da se najbolji plan određuje uzimajući u obzir cjelokupno zdravstveno stanje pacijenta. Raniji moždani udar, dijabetes, rad bubrega, mogućnost redovnog uzimanja lijekova i usklađenost zdravstvene njege mogu pomoći u procjeni da li je niži cilj prikladan i kako ga sigurno postići. Pretvaranje jednog cilja u univerzalni recept moglo bi zanemariti razlike koje su studije pokazale.
Zaključak
Istraživanja predstavljena u Chicagu pokazuju da kontroli krvnog pritiska nakon moždanog udara treba posvetiti više pažnje. Čest lijek poput spironolaktona mogao bi, ako se uvede ranije, pomoći u snižavanju izmjerene vrijednosti, ali tek treba utvrditi kakav učinak ima na stvarne zdravstvene ishode. OPTIMAL-STROKE pokazala je moguću korist ciljnog sistolnog pritiska od najviše 120 mmHg u poređenju s ciljem ispod 140 tokom četiri godine, dok OPTIMAL-DIABETES nije našla istu korist kod osoba s dijabetesom tipa 2. Različiti rezultati naglašavaju važnost liječenja prilagođenog pojedincu, redovnog praćenja i bolje saradnje ljekara, kako pacijenti ne bi bili prepušteni sami sebi dok prelaze iz jedne faze zdravstvene njege u drugu.